一、保障項目主要調(diào)整內(nèi)容

　　1、已退休人員、退休返聘人員、長期離崗病休人員(長期離崗病休是指超過《企業(yè)職工患病或非因工負傷醫(yī)療期規(guī)定》中按照工作年限規(guī)定的醫(yī)療期)不得參加本項目。

　　醫(yī)療期是指企業(yè)職工因患病或非因工負傷停止工作治病休息不得解除勞動合同的時限?！镀髽I(yè)職工患病或非因工負傷醫(yī)療期規(guī)定》中第三條規(guī)定：

　　企業(yè)職工因患病或非因工負傷，需要停止工作醫(yī)療時，根據(jù)本人實際參加工作年限和在本單位工作年限，給予三個月到二十四個月的醫(yī)療期：

　　(一)實際工作年限十年以下的，在本單位工作年限五年以下的為三個月;五年以上的為六個月。

　　(二)實際工作年限十年以上的，在本單位工作年限五年以下的為六個月;五年以上十年以下的為九個月;十年以上十五年以下的為十二個月;十五年以上二十年以下的為十八個月;二十年以上的為二十四個月。

　　2 、參保單位在職會員數(shù)在5人(含)以上25人以下的，須全員參加;參保單位在職會員數(shù)在25人(含)以上的，參保人數(shù)不得低于本單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人數(shù)的80%。

　　5人以下單位人員參保，必須全員參保，且符合下列兩個條件：一是單位建立了工會組織;二是參保時必須攜帶成立工會組織的相關(guān)批復和繳納社保的具體人員名單明細。

　　3、繳費方法：繳費分為對公帳戶轉(zhuǎn)帳和現(xiàn)金銀行繳存兩種方式，不接受支票和現(xiàn)金繳費。

　　對公賬戶轉(zhuǎn)賬：申請材料網(wǎng)上審核合格后，參保單位可通過單位網(wǎng)銀付款的方式進行轉(zhuǎn)賬。請務(wù)必在轉(zhuǎn)款時備注參保單位的全稱(不要寫簡稱)和“工會項目”字樣，留存轉(zhuǎn)賬成功頁面截屏圖片/業(yè)務(wù)回單。

　　現(xiàn)金銀行繳存：申請材料網(wǎng)上審核合格后，請到銀行繳存現(xiàn)金后，留存銀行現(xiàn)金交款回單。選用此方式繳費的需要提供無對公賬戶證明(附件5)和經(jīng)辦人身份證復印件。

　　4、住院津貼僅限于在一個保障期內(nèi)因各種疾病或意外傷害在公立醫(yī)療機構(gòu)住院期間進行手術(shù)或輸液治療的天數(shù)。

　　住院津貼保障范圍，去掉二級以上，擴大到所有公立醫(yī)療機構(gòu)，包含鎮(zhèn)級衛(wèi)生院。

　　5、每次住院的給付日數(shù)以90日為限(兩次住院間隔不超過30天，視為一次住院)。參保會員多次住院的，累計給付日數(shù)以180日為限。

　　注意：住院津貼險中“兩次住院間隔不超過30天，視為一次住院”。

　　6、新增4元特惠健康包保障責任。

　　新增男、女特定疾病保障和意外傷殘保障。最高保障4000元。

　　二、參保注意事項及需要進一步明確的內(nèi)容

　　1、單位可以使用工會經(jīng)費為職工統(tǒng)一參保。

　　2、參保繳費時間為：2018年3月12日至4月30日，逾期網(wǎng)上參保系統(tǒng)關(guān)閉，不再辦理。

　　3、繳費分為對公帳戶轉(zhuǎn)帳和現(xiàn)金銀行繳存兩種方式，不接受支票和現(xiàn)金繳費。兩個保障項目現(xiàn)金銀行繳存都需要開具無對公賬戶存款證明和經(jīng)辦人身份證復印件。

　　4、電子發(fā)票問題：住院醫(yī)療險的發(fā)票可以到參保系統(tǒng)自動下載;住院津貼險的發(fā)票可以網(wǎng)上自行下載，也可遞送(在參保系統(tǒng)自動勾選)。

　　5、跨期問題：連續(xù)參保會員有跨期理賠情形時，統(tǒng)一歸到前一個保障期進行理賠，與后一個保障期發(fā)生的醫(yī)療費用不再進行累加?？缙谧≡河行跒?個月，也就是出院后90日內(nèi)必須申請理賠。

　　6、住院醫(yī)療保障項目除外責任中規(guī)定：腰部、頸部、關(guān)節(jié)炎癥、皮膚類四種種類疾病，采用針灸、推拿、艾灸、中藥等非手術(shù)治療方式產(chǎn)生的費用，不予報銷。病種的鑒定是以住院病例中的主要診斷為依據(jù)。

　　7、參保會員申請住院保障項目理賠金，需在醫(yī)院(或醫(yī)保部門)最終出具的醫(yī)療費用專用收據(jù)或結(jié)算憑證之日起90日內(nèi)提出。(最多延長至半年，但跨期住院有效期為3個月，也就是出院后90日內(nèi)必須申請理賠)。

　　8、異地住院人員，如直接結(jié)算的，提交材料分別參考“住院醫(yī)療項目”或“住院津貼項目”中報銷相關(guān)規(guī)定;回參保地醫(yī)保機構(gòu)報銷的，除須提交住院發(fā)票復印件、威海醫(yī)保開具的統(tǒng)籌結(jié)算單(可到醫(yī)保處打印或者網(wǎng)上自行打印)外，其他材料同本地就醫(yī)報銷材料一致。

　　9、參保會員如果有其他商業(yè)保險需申請醫(yī)療費用補償，或者大病保險年底需報銷的，請在遞交理賠所需資料時留存好復印資料，以備后續(xù)報銷使用。